环保排污备案申请表
一、申请单位基本信息
- 企业/单位名称：（填写申请排污备案的企业或单位名称）
- 法定代表人/负责人：（填写企业法定代表人或负责人姓名）
- 单位注册地址：（填写单位注册的详细地址）
- 统一社会信用代码：（填写单位的统一社会信用代码）
- 联系电话：（填写单位联系电话）
- 申请日期：（填写备案申请的具体日期）
二、排污信息
- 排放类型：（填写排放物质的具体类型，如废水、废气等）
- 排放口位置：（填写具体的排放口位置描述）
- 排放规模：（填写排放的规模，如每日排放量等）
- 排放方式：（填写排放方式，如直排、集中处理等）
三、排污治理设施
- 治理设施名称：（填写排污治理设施的名称）
- 设施类型：（填写设施的具体类型，如污水处理设备、废气处理设备等）
- 设施投入使用日期：（填写设施投入使用的具体日期）
- 设施处理效率：（填写设施的处理效率，如去除率等指标）
四、排污管理责任人
- 姓名：（填写排污管理责任人的姓名）
- 职务：（填写责任人在单位内的具体职务）
- 联系方式：（填写责任人的联系方式）
五、其他补充信息
（在此列出其他与排污备案相关的补充信息，如审核意见、附件材料等）
六、申请单位声明
本人在此申请排污备案，承诺提供的信息真实有效，并严格按照环保相关法规进行排污管理和治理，如有不实之处，愿意承担相关法律责任。
七、申请单位盖章
（单位盖章处）
以上为排污备案申请表格，请申请单位如实填写并提交给相关环保部门进行备案审批。
